HRT - Hormonal replacement Therapy - Substitutionsbehandling
Hormonell substitutionsbehandling
Utvecklingen av preparat för HRT (hormonal replacement therapy) har varit intressant att följa. Från det att kunjugerade ekvina östrogener användes (nuvarande Premarina) kom under den fortsatta utvecklingen syntetiskt 17-beta-östradiol att dominera (Progynon). Det är kemiskt och biologiskt identiskt med kroppseget östrogen.
Gestagener har förekommit av typen 19-nortestosteron-derivat och av typen 17-OH-progesteron derivat.
Det mest använda gestagenet i HRT-preparaten har hitintills utgjorts av medroxiprogesteron, ett 17-OH-progesteronderivat. Utvecklingen av gestagena substanser har emellertid gått snabbt under de senare åren och har nu nått till en fjärde generationens gestagen. Drospirenon är ett sådant fjärde generationens gestagen, det är ett 17-alfa-spirolaktonderivat och en spironolakton-agonist. Den farmakodynamiska profilen ligger närmare progesteron än vad den gör för något tidigare gestagen.
Drospirenon ger en hög grad av säkerhet för endometriet, det har anti-aldosterona och anti-androgena egenskaper. Drospirenon har inga estrogena, androgena, gluco-corticoida, anti-glucocorticoida eller mineral-corticoida egenskaper. Den anti-aldosterona egenskapen är viktig för renin-angiotensin-aldosteron systemet och dessutom för det cardio-vasculära systemet.
Angemin innehåller 17-beta-östradiol (1 mg) plus drospirenon (2 mg). Angemin svarar upp mot de rekommendationer man kan ställa på ett kombinerat HRT-preparat efter larmen, dvs lägsta möjliga dos (under kortast möjliga tid) för klimakteriebehandling endast.
HRT och bröstcancer
Risken för bröstcancer ökar med antalet år av HRT-användning. Epidemiologiska data från 51 studier, som genomförts på 1970-talet fram till tidigt 1990-tal och som reanalyserats, samt data från mer nyligen genomförda studier, visar att cirka 35 - 45 av 1000 kvinnor, som inte använder HRT, får diagnosen bröstcancer under åldersperioden 50 till 70 år (=under denna 20-årsperiod).
För kvinnor som använder eller nyligen använt HRT under motsvarande åldersperiod inträffar 2 extra fall per 1000 för dem som använt enbart östrogen i 5 år och 6 extra fall per 1000 för dem som använt enbart östrogen i 10 år. Användning av kombinationen ekvina östrogener plus medroxiprogesteron under 5 år ger 6 extra fall per 1000 kvinnor. Användning av kombinationen under 10 år ger 19 extra fall. Det är först i den situationen som antalet ökade fall (utöver "bakgrundsfrekvensen" når statistisk signifikans.
Studierna om ökad risk för bröstcancer hos kvinnor med HRT baserar sig alla på användningen av konjugerade ekvina östrogener i kombination med medroxi-progesteron. Det är inte känt hur kombinationen 17-beta-östradiol i kombination med drospirenon påverkar risken.
Venös tromboembolism
HRT är förenad med en högre relativ risk för venös tromboembolism (VTE), dvs djup ventrombos eller lungemboli. En randomiserad kontrollerad studie och epidemiologiska studier fann en två- till trefaldigt högre risk hos behandlade kvinnor jämfört med icke behandlade.
För kvinnor som inte använder HRT beräknas att det under en 5-årsperiod inträffar ungefär 3 fall av VTE per 1000 kvinnor i åldrarna 50-59 år och 8 fall per 1000 kvinnor i åldrarna 60-69 år. Antalet extra fall av VTE under en 5-års period hos friska kvinnor som använder HRT beräknas till mellan 2 och 6 (bästa estimat = 4) per 1000 kvinnor i åldrarna 50-59 år och mellan 5 och 15 (bästa estimat = 9) per 1000 kvinnor i åldrarna 60-69 år. Risken för VTE är större under det första året av HRT än senare. Allmänt erkända riskfaktorer för VTE omfattar egen eller familjär förekomst av VTE, uttalad fetma (BMI > 30 kg/m2) och systemisk lupus erythematosus (SLE). Det råder ingen konsensus om betydelsen av åderbråck i samband med VTE.
Kranskärlssjukdom
Randomiserade kontrollerade studier har inte kunna påvisa några positiva kardio-vaskulära effekter med kontinuerlig kombinerad behandling med konjugerade ekvina östrogener och MPA. Stora kliniska studier påvisade en möjlig ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet under första behandlingsåret och inga tecken på positiv effekt därefter. Det finns ännu inga randomiserade kontrollerade studier avseende kardiovaskulär sjuklighet eller dödlighet med andra HRTprodukter. Därför är det oklart om fynden avseende de konjugerade preparaten också gäller för t.ex. 17-beta-östradiol i kombination med drosperinon.
Stroke
En stor randomiserad klinisk studie (WHI-studien) fann, såsom ett sekundärt resultatutfall, en ökad risk för stroke hos friska kvinnor, som behandlades med konjugerade östrogener och MPA kontinuerligt. För kvinnor som inte använder HRT bedöms antalet fall av stroke under en period på 5 år vara 3 per 1000 kvinnor i åldrarna 50-59 år och 11 per 1000 kvinnor i åldrarna 60-69 år. Antalet extra fall av stroke hos kvinnor som tar konjugerade ekvina östrogener och MPA under 5 år bedöms vara mellan 0 och 3 (bästa estimat=1) per 1000 kvinnor i åldrarna 50-59 år och mellan 1 och 9 (bästa estimat=4) per 1000 kvinnor i åldrarna 60-69 år. Det är inte känt om den ökade risken även gäller för andra HRT produkter.
Allmän kommentar
Det är av utomordentligt stort intresse att den "fjärde generationens" gestagen nu har kommit in på den svenska marknaden. Man ser med stor förväntan fram emot att 17-beta-östradiol och drospirenon nu används i kombination. Detta är ett stort steg mot en mera komplikationsfri och riskfri klimakteriebehandling.
Det är viktigt att komma ihåg att samtliga "larmrapporter" hitintills är baserade på konjugerade ekvina östrogener och medroxiprogesteron.
|
