Inkontinens
med särskild hänsyn till definitioner och differentialdiagnoser
Genomskärning av bäckenet
visar relationen mellan livmodern, urinblåsan, grovtarmen, slidan och
urinröret.
Urinblåsan
Urinblåsans vägg innehåller muskelfibrer i ett nätverk. Det rör sig om glatt muskulatur, som sammandrar sig utan viljans kontroll.
Blåsans muskelvägg går under namnet: detrusorn.
Urinblåseväggen
Observera urinblåsans vägg med korsande muskelfibrer. Blåsan och urinledarna ligger mycket nära livmoderhalsen.
Detrusor-automatik
Under de första åren av livet fungerar detrusorn automatiskt: när blåsan fyllts med urin till ett visst tryck (blåstrycket) startas automatiskt en sammandragning av detrusorn och blåsan tömmer ut hela innehållet av urin.
Blåskontroll
Vid ungefär 4 till 5 års ålder kan ett barn börja uppnå kontroll över urinblåsan. Först då upplever barnet känslan av blås-fyllnad innan detrusorn sammandrar sig automatiskt.
Barnet utvecklar då förmågan att hålla emot detrusorns sammandragning för att sedan starta vattenkastningen viljemässigt.
Att hålla emot detrusor-automatiken tillåter i regel en blåsfyllnad om 300 - 400 ml urin.
Urinröret - uretra
Uretra har glatta muskelfibrer i sitt vägglager - både cirkulära och longitudinella. De bidrar till att hålla urinröret slutet. Men utanför dessa lager går en svag tvärstrimmig muskulatur, som är viljestyrd.
Vävnaderna runt omkring uretra (de para-uretrala vävnaderna) spelar stor roll.
Betydelse har dessutom trycket från bäckenbottens muskulatur.
Slutligen: det aktuella intra-abdominella trycket måste ”nå fram” till uretras översta del.
Urinröret
har i verkliga livet inte en rörform. I stället ligger urinrörets väggar nära tillsammans (de ligger i apposition till varandra). När slemhinnan är tjock och rik på interstitiell vätska "klibbar" urinrörsväggarna samman. Detta bidrar i hög grad till urinrörets förslutning.
På bilden t.h. betecknar SM den tvärstrimmiga muskulatur (viljestyrd) som går cirkulärt runt urinröret. CM betecknar glatt, cirkulär muskulatur och LM betecknar längsgående glatta muskelfibrer. U = urinrörs-kanalen (som vidgar sig till ett rör endast under vattenkastning. D = parauretral körtel och V = kärl runt uretra.
Yttre slutmuskel kring uretra
Observera att det finns en (svag) yttre slutmuskel kring uretra, som står under viljans kontroll. Slutningstrycket i uretra är maximalt där denna muskel finns,
ca 1 cm nedanför blåshalsen.
Muskulaturen i bäckenbotten
Muskulaturen i bäckenbotten har nära relation till och stor betydelse för urinrörets förslutning.
Urinblåsans tryck
Trycket i urinblåsan är summan av
1. trycket från blåsväggens egen muskulatur, (detrusorn) och
2. visceras (inälvornas) tyngd samt
3. det intra-abdominella trycket.
Kontinens
Hos den kontinenta kvinnan överstiger trycket i urinröret trycket i blåsan såväl i vila som vid ansträngning.
Det innebär att slutningstrycket är positivt.
Maximalt uretra-tryck
Trycket i uretra är oftast maximalt någon dryg centimeter nedom den inre uretra-mynningen.
Hos kvinnor i 20-25 års ålder är det maximala uretra-trycket 60-70 cm vatten.
Trycket sjunker med stigande ålder och har halverats vid 50-60 års ålder.
Detta är förklaringen till den ökade benägenheten för urinläckage på grund av ansträngnings-inkontinens med stigande ålder.
Ansträngningsinkontinens
Vid ansträngningsinkontinens är slutningstrycket positivt i vila, men negativt vid ansträngning.
Det innebär läckage av några droppar urin under en kort ansträngnings-period (hosta, nysning, skratt, tarppgång, hopp).
Definition av ansträngnings-inkontinens
Ansträngningsinkontinens innebär ofrivillig urinavgång vid någon form av fysisk ansträngning (hosta, trappgång, danssteg).
Den karakteriseras av att små portioner urin avgår när trycket i blåsan överstiger det maximala uretra-trycket.
Detrusor-muskeln aktiveras inte!
Definition av trängnings-inkontinens
Trängningsinkontinens innebär en ofrivillig avgång av hela blåsinnehållet i samband med känslan av trängningar till vattenkastning.
Detrusor-muskeln sammandrar sig och tömmer ut så gott som hela blåsinnehållet.
Blandinkontinens
Blandformer av ansträngnings-inkontinens och trängnings-inkontinens är vanliga.
Överfyllnads-inkontinens
Överfyllnads-inkontinens (ischuria paradoxa) är en följd av en abnorm blåsdistension (utspänning av blåsan) utan att detrusorn aktiveras.
Överfyllnadsinkontinens innebär urinavgång så snart trycket i blåsan överstiger det maximala uretra-trycket.
Fistlar - ständigt läckage
Kongenitala missbildningar och iatrogena fistlar ger kontinuerlig urin-inkontinens på grund av strukturella orsaker.
(Iatrogen betyder: förorsakad av medicinska åtgärder.)
Observera att urinledarna ligger mycket nära livmoderhalsen
Urinledarna ligger mycket nära livmoderhalsen och skadas lätt vid kirurgiska ingrepp med fistlar som följd.
Se också nätverket av muskelfibrer i urinblåsams vägg.
Ytterligare info om ansträngningsinkontinens
Ansträngningsinkontinens, stressinkontinens, är den vanligaste formen av inkontinens. Den delas i tre svårighetsgrader:
Grad 1: Inkontinens endast vid hosta eller nysning.
Grad 2: Inkontinens även vid snabba rörelser, trappgång eller tunga lyft.
Grad 3: Inkontinens i stående ställning men kontinens i liggande ställning.
Bakgrund till ansträngningsinkontinens
Bäckenbotten-insufficiens beroende på:
Svaghet (bristningar och skador) i levator-muskulaturen och i ligamenten kring den översta delen av urinröret (ofta i samband med förlossning) är den vanligaste orsaken till ansträngnings-inkontinens.
Övrig bakgrund till ansträngningsinkontinens
1. Arbetssituation med tunga lyft,
2. Kronisk hosta och
3. Kraftig övervikt är en ytterligare och ofta samverkande faktor.
Hormonell bakgrund till ansträngningsinkontinens
Atrofiska förändringar i bäckenbottens vävnader (bindväv) betingade av östrogenbrist gör att ansträngnings-inkontinens ofta blir särskilt besvärande efter menopaus.
Åldersbetingad ansträngningsinkontinens
Åldersbetingad minskning av det maximala uretra-trycket kan vara orsak.
Det maximala uretra-trycket är efter menopaus endast cirka hälften av trycket i fertil ålder. Detta är en väsentlig komponent i bakgrunden till ansträngningsinkontinens efter menopaus.
Ärrbildning och inflammation som bakgrund till ansträngningsinkontinens
Nedsatt elasticitet och rörlighet i den övre delen av uretra kan orsakas av ärrbildning till följd av såväl förlossningsskada som upprepade uretriter (inflammationer i uretra).
En tryckökning i bäckenet, som påverkar blåsan, kan under sådana förhållanden inte fortledas till urinröret.
Diagnostik av ansträngningsinkontinens
Sjukhistorien (anamnesen) är den allra viktigaste delen av utredningen och avgör ofta differentialdiagnosen mellan ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.
Diagnostisk gynekologisk undersökning
Den gynekologiska undersökningen ger viktig kompletterande information.
Speciellt inspekteras främre vaginalväggen med hänsyn till blåshalsens lokalisation och ev. förekomst av ärrbildning.
Bimanuell palpation är viktig för att fastställa om myom eller äggstocks-tumörer finns som trycker på blåsan.
Urologisk diagnostik av ansträngningsinkontinens
Den enklaste och mest grundläggande urologiska undersökningen innebär att urinblåsan långsamt fylls med cirka 200 ml fysiologisk koksaltlösning.
Patienten ombeds därefter hosta ordentligt.
Om inget urinläckage noteras i samband med hoststöten är diagnosen ansträngningsinkontinens osannolik.
Urethro-cystoskopi
Urethro-cystoskopi skall regelbundet ingå i utredningen för att utesluta orsaker till inkontinens som till exempel sten eller tumör i blåsan.
Vid cystoskopi kan också förmågan att uppfatta lokalisationen av beröring av blåsans vägg undersökas - därmed kan en neurogen störning uteslutas eller bekräftas.
Cystometri
Cystometri innebär ett studium av relationen mellan blåsans volym och tryck.
Under normala förhållanden har blåsan en kapacitet av 400 ml utan att trycket överstiger 15 cm vatten.
I samband med långsam vätskeingjutning kan man se om blåsan vill sammandra sig okontrollerat dessförinnan = detrusor-instabilitet.
Residualurin
Efter det att patienten på normalt sätt kastat vatten kan man mäta kvarvarande residualurin (resturin) och därmed avgöra om blåsans detrusor-muskel fungerar normalt, d.v.s. kan tömma blåsan på allt innehåll.
Urinodling
Urinodling och resistensbestämning skall rutinmässigt ingå i utredningen.
Behandling av ansträngningsinkontinens
Konservativ behandling:
Lindriga former av ansträngningsinkontinens är ofta tillgängliga för konservativ behandling.
Det innebär levatorgymnastik eller bäckenbotten-träning. Kallas också Kegel’s bäckenbotten-gymnastik eller knip-övningar.
Till postmenopausala kvinnor ges dessutom ofta östrogent hormon.
Musculus levator ani
Musculus levator ani går runt anus, mellangården, vagina och urinröret.
Lägg märke till levatormuskeln som går från sacrum (kosbenet) runt anus, vagina och uretra för att fästa på blygdbenets baksida.
Levatorn - den enda muskel som kan lyfta in slida och urinrör in i bäckenet
Observera den enda muskel som kan lyfta upp slida och urinrör till en position inne i bäckenet.
Farmakologisk behandling av ansträngningsinkontinens
Farmakologisk behandling kan förekomma och försökes:
Miktionens styrning kräver en nära integration mellan de parasympatiska och sympatiska nervsystemen.
Stimulans av parasympatikus medför kontraktion av blåsans detrusormuskulatur.
Stimulans av det sympatiska systemets alfa-receptorerna framkallar en kontraktion av muskulatur i blåshals och uretra.
Alfa-receptor stimulerande medel
Alfa-receptor stimulerande medel bör sålunda kunna användas i de fall där ansträngningsinkontinens beror på reducerat maximalt uretra-tryck.
Såväl noradrenalin som serotonin är involverade i urinblåsans och urinrörets sammandragning.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling ger lyckade resultat i 80-90% av fall med ansträngnings-inkontinens.
Principen är att lyfta upp det uretro-vesikala segmentet av uretra mot symfysen och därmed möjliggöra att det intra-abdominella trycket kan fortplanta sig till den översta delen av urinröret.
Bäckenbottenplastik
Vid en bäckenbottenplastik delas pubococcygeus-musklerna i sitt mittparti och de främre skänklarna sys samman till en muskelplatta (hängmatta) under uretra.
Patienten kan sedan viljemässigt kontrahera denna muskelplatta och därmed ”dra uretra upp och in” i bäckenet.
Läkningsfrekvensen för ansträngningsinkontinens har visats uppgå till cirka 90%.
Suprapubiska operationer
Vid en ”slyngplastiker” används antingen kroppsegen fascie-vävnad (från den stora bukmuskelns fascia) eller syntetiskt material som ett understöd för blåshalsen.
Vid suspensionsmetoder fästes den parauretrala vävnaden mot blygdbenets baksida med suturer.
Effekten av sutureringen kan förstärkas genom användning av en fibrinpreparat som ”klistrar” översta delen av uretra mot symfysen.
Trängningsinkontinens
Cirka 75-80% av all kvinnlig urininkontinens beror på ansträngningsinkontinens.
Av resterande fall utgörs det stora flertalet av trängningsinkontinens som antingen är inflammatoriskt betingad eller beror på en detrusor-instabilitet.
Trängningsinkontinens p gr av akut inflammation
Inflammatoriskt betingad trängningsinkontinens innebär:
Trängningar till vattenkastning som leder till täta, och ibland smärtsamma, miktioner.
Såväl den akuta som framför allt den kroniska cystiten ligger bakom trängnings-inkontinens.
Liknande besvär har kvinnor med akuta vaginiter och/eller cerviciter.
Trängningsinkontinens p gr av kroniska inflammatoriska tillstånd
Kroniska inflammatoriska tillstånd, ofta tillsammans med slemhinneatrofi, hos postmenopausala kvinnor utgör en vanlig orsak till trängningsinkontinens.
Detrusorinstabilitet
Detrusorinstabilitet är en blåsrubbning som karakteriseras av trängningar, täta miktioner och ofrivillig blåstömning.
Tillståndet går under olika namn: instabil blåsa, ohämmad blåsa, hyperton blåsa samt detrusor-irritabilitet.
Etiologi till detrusorinstabilitet
Oftast kan någon säker etiologisk bakgrund till detrusor-instabilitet inte påvisas.
I lätta fall är trängningar och täta miktioner de enda symtomen.
I mer avancerade fall finns en inkontinens-komponent som är lätt att förväxla med ansträngnings-inkontinens.
Detrusorinstabilitet - behandling
Trots att detrusor-instabilitet kan diagnosticeras med stor precision är behandlingsresultaten inte särskilt uppmuntrande.
I lättare fall börjar man med blåsträning, vilket i princip betyder att patienten försöker hålla urinen så länge som möjligt.
Kommer man inte tillrätta med besvären genom blåsträning brukar antikolinergiska medel förskrivas (Cetiprin, Detrusitol).
Blandinkontinens
Ansträngningsinkontinens förekommer ofta tillsammans med trängningsinkontinens.
Patienterna med blandinkontinens erbjuder såväl diagnostiska som terapeutiska problem.
En urodynamisk utredning vid ett fysiologiskt laboratorium är nödvändig för en rättvisande diagnostik.
Reflexinkontinens
Missbildningar eller skador i ryggmärgen kan leda till situationen ”automatisk blåsa”, även benämnd ”detrusorblåsa”.
Sjukdomen multipel scleros leder till samma tillstånd: miktionen undandras viljans kontroll.
Det finns för närvarande ingen behandling för detta.
Ischuria paradoxa
Intermittent eller kontinuerligt urindropp är typiskt för en s.k. hypoton, starkt utspänd blåsa.
En sådan blåsa är ofta fylld med upp till 700 ml urin.
Orsakerna kan vara ett mekaniskt hinder med sakta ökande mängder resturin i blåsan.
Långsamt ökar graden av utspänningen, i regel utan att trängningar förnimmes.
Urinretentionen leder dock ofta till urinvägsinfektion och därmed ett inslag av trängningsinkontinens.
Diabetespatienter har en speciell disposition för hypoton blåsrubbning.
Ischuria paradoxa - behandling
Behandling kan ske med alfa-receptorblockerande medel, som har visats förbättra tömnings-funktionen genom att minska uretratonus.
Information om nödvändigheten av regelbunden blåstömning, eventuellt med hjälp av kateter, är viktig.
Läs om försök att behandla ansträngningsinkontinens med preparatet Yentreve.
Läs om medicinsk behandling av trängningsinkontinens med preparatet Vesicare.
Läs om försök att minska antalet urineringar per dygn med naturmedlet Uretin 45+
Gå till den medicinska referenslistan här.
Kommentarer, synpunkter och frågor mottages tacksamt. Använd gärna "kontaktformuläret" under knappen "kontakta oss" i toppmenyn.
Du kan också maila direkt till Ingemar Joelsson, klicka här.
|
