Överaktiv blåsa

Läkemedelsindustrin tar fram fler och fler läkemedel mot överaktiv blåsa

Men - finns det någon "överaktiv blåsa"?

Läs vad docent Olof Löfgren skriver!

Tillstånd med tätas trängningar

Uppfattningen att tillstånd med "täta trängningar" är psykiskt utlöst var tidigare vanlig inom sjukvården. Detta trots att man redan på 1950-talet lärt sig att silbermetem-sköljningar (silvernitrat/silverklorid) av urinblåsan ibland gav dramatisk lindring.

Cetiprin

Först då man, mot slutet av 1970-talet, fann att emeproniumbromid, Cetiprin, ett antikolinergikum, ofta minskade besvären, väcktes misstanken att trängningarna hade ett fysiologiskt underlag. Eftersom Cetiprin har sin effekt på detrusormuskeln, vars kontraktioner blockeras, och då symtombilden liknade den vid cystit och andra irritationstillstånd i blåsväggen, förutsatte man att besvären utgick från blåsan.

För att bejaka en fysiologisk genes och samtidigt beskriva symtomen, skapades begreppet överaktiv blåsa. Man angav att oklart utlösta och okontrollerade kontraktioner på ett icke klarlagt sätt plötsligt kunde koordineras till en oönskad blåstömningsreflex, med en socialt hämmande miktionsträngning eller till och med läckage. Samtidigt ansåg man, och hävdar fortfarande, att oklar "urgency" - tvingande trängningar - har en betydande psykisk komponent.

Trovärdighetsproblem

Total frånvaro av patologi i blåsväggen innebär emellertid ett betydande trovärdighetsproblem. Man finner vare sig makroskopiska eller mikroskopiska tecken på muskulär hypertrofi, vanligt förekommande vid överaktivitet. Dessutom uppvisar patienterna förvånande liten grad av trängning vid retrograd blåsfyllnad.

Muskarin-antagonister

Biverkningar av Cetiprin med muntorrhet, obstipation och störd nattsömn minskade snabbt preparatets popularitet och resurser lades ner på att finna farmaka med specifik effekt. De så kallade muskarinantagonisterna har både bättre effekt på detrusormuskeln och färre biverkningar. Men även när det gäller dessa nya preparat slutar cirka 70 procent av patienterna att medicinera inom sex månader.

Trängningar och inkontinens

Ändå såldes år 2005, bara i Sverige, urologiska spasmolytika för mer än 200 miljoner kronor. För att få en uppfattning om de totala kostnaderna måste man lägga till de pengar som samhället får betala för fria hjälpmedel i form av bindor och kostnader för det arbete som våra uroterapeuter lägger ner på patientgruppen.

Antal läckage per dygn

En cochrane review från 2006, vilken är en av minst fem sedan 2002 där alla redovisar liknande resultat, konstaterar en signifikant, men liten, minskning av antalet läckage/toalettbesök med medicinering. Minskningen var ett till två läckage/toalettbesök per 48 timmar. Man konstaterar att detta innebär en modest förbättring av patientens livskvalitet. Sedan 2006 finns också en komplicerad teoretisk modell, som anses bevisa att muskarinantagonister verkar även på den sensoriska sidan, och man menar fortfarande att dessa droger är de som bör användas.

Trängningarna kommer sannolikt från urinröret

Detta trots att det numera förefaller sannolikt – nästan säkert – att trängningarna inte kommer från urinblåsan utan att genesen återfinns i urinröret. Patienterna lider sannolikt av en låggradig uretrit och den miktionskrävande trängningen är en reflex utlöst av en droppe steril urin som når en inflammatoriskt förändrad - men ej infekterad - proximal uretra. Orsaken till uretriten kan man tills vidare bara spekulera kring.

Att fortsätta att behandla med muskarinantagonister förefaller då lika logiskt som att försöka bota lunginflammation med hostdämpande medicin. Det som kallas psykisk ”pålagring” kan sannolikt förklaras av en i grunden felaktig behandlingsstrategi.

Forskning kring trängningsinkontinens

Ekonomin i forskningen kring trängningsinkontinens domineras av läkemedelsindustrin. Att tro att det ligger i dess intresse att lyfta fram nya behandlingsstrategier som kan bli mindre lönsamma vore naivt.

Samtidigt är det ett svek mot dessa lidande kvinnor att inte söka nya behandlingsalternativ.

Förslag till utrednings-strategi

Enligt min uppfattning ska kvinnor med negativ urinodling och urgency, med eller utan inkontinens, utredas och diagnostiseras med sjukhistoria, miktionslista, urinstickor, gynekologisk undersökning och urin-sediment. Vid fortsatt osäkerhet om diagnosen bör undersökningen kompletteras med urincytologi och cystoskopi.

Förslag till behandling

I första hand bör man behandla uretra lokalt med inflammationshämmande medel. Begreppet ”överaktiv blåsa” bör utgå.

Frågor och kommentarer kan sändas till Ingemar Joelsson

Läs om Cetiprin här

Läs om Detrusitol här