PCO, det Polycystiska ovarialsyndromet

Allmänt

En vanlig orsak till amenorré, oligomenorré och oregelbundna menstruationer hos kvinnor i fertil ålder är en ökad produktion av de manliga könshormonerna androstendion, testosteron och/eller dehydroepiandrostendion (DHEA). Den ökade halten av manliga könshormoner leder till utveckling av flera besvärande symtom, som till exempel hirsutism, obesitas, acne, menstruationsstörningar och infertilitet.

Om man vid ultraljudsundersökning ser ett flertal cystor i äggstocken (ett polycystiskt ovarium), föreligger - statistiskt sett - något av de ovan nämnda symtomen i följande omfattning:

Diagnostik

Diagnosen PCO ställs ofta först med hjälp av ultraljudsundersökning. Det karakteristiska är ett förstorat ovarium, ofta över 3 cm i diameter. Ovariet innehåller ett stort antal cystor, som var och en har en diameter mindre än 10 mm.

Den hormonella bilden visar ofta ett förhöjt LH värde (luteiniserande hormon) i förhållande till FSH värdet (follikelstimulerande hormon) med en LH/FSH kvot över 2. Dessutom föreligger ofta förhöjda koncentrationer i blod av androstendion, testosteron eller dehydroepiandrostendion. Ytterligare är koncentrationerna i blod av "sex hormone binding globuline" (SHBG) sänkta, speciallt om obesitas utgör ett av symtomen.

PCO kan förekomma även om hormonanalyserna visar normala förhållanden. Men om kvinnan har regelbundna regleringar är den kliniska betydelsen av ultraljudsdiagnosen osäker och tveksam.

PCO är starkt kopplat till oregelbundna menstruationer. Mellan 80% – 90% av kvinnor med oregelbundna menstruationer har någon typ av PCO enligt ultraljud. Om dessutom hirsutism och/eller obesitas föreligger är sannolikheten för PCO över 90%.

I en normalpopulation förekommer PCO i en frevens under 10%. Tillståndet är emellertid med all sannolikhet underdiagnostiserat.

Patofysiologi

I samband med den första läkarkonsultationen ger kvinna oftast en anamnes av oregelbundna menstruationer. I regel har oregelbundenheten funnits sedan tonåren och blivit mer uttalad med tiden. Kvinnan är då inne i en ond cirkel, vilket innebär ökad produktion av androgena hormoner. Dessa androgena hormoner omvandlas i fettväven till östrogen. Men östrogener bildade i fettväven står inte under kontroll av hypofyshormonen FSH och LH, såsom östrogen från äggstocken gör. Hypofysen kan alltså inte kontrollera bildningen av östrogen från fettväven, men östrogenet från fettväven utövar trots det en "negativ feedback" på FSH. Det innebär att FSH sjunker på grund av det myckna östrogenet, vilket i sin tur leder till att stimuleringen av folliklar (äggblåsor) i äggstocken blir bristfällig. I stället för att en äggblåsa "tar över" och utvecklas till mogen follikel, som kan släppa ut ett ägg, stannar follikelutvecklingen vid ett flertal omogna äggblåsor. De blir i regel aldig större än 10 mm i diameter.

Trots att det i fettväven bildade östrogenet hämmar FSH har det en "positiv feedback" på LH, vilket leder till en ökad LH-produktion. De s.k. teca-cellerna i ovariet har alltid LH-receptorer (bindningsplatser för LH) vilket gör att de stimuleras till ökad hormonproduktion. Men den enzymatiska förmågan hos kvinnor med PCO gör att dessa celler endast bildar androgener (och inte östrogener). Den ökade androgenbildningen leder till förnyad ökad omvandling till östrogen i fettväven, minskning av FSH och ökad bildning av LH och den onda cirkeln är ett faktum.

Det finns hos PCO-kvinnor en överrepresentation av diabetes typ 2. Hypertoni, ateroskleros och hjärt-kärlsjukdomar förekommer också i ökad utsträckning. Även migrän är mer vanligt hos kvinnor med PCO än hos kvinnor generellt i befolkningen.

Behandling

Den första och viktigaste behandlingen är att reducera vikten och mängden av östrogenbildande fettväv. Detta är svårt eftersom den höga produktionen av androgener ger ökade hungerkänslor.

Den hormonella behandlingen kan delas i tre grupper beroende på om kvinnan har graviditetsönskan, har behov av preventivmedel eller om ingetdera av dessa behov föreligger.

Graviditetsönskan

Vid graviditetsönskan ges klomifen. Den behandlingen bör överinses av specialist med erfarenhet av infertilitetsbehandling. Dosen kan vid något tillfälle höjas och behandlingsperioderna kan upprepas. Om kvinnan emellertid fortsätter att vara anovulatorisk (utan ägglossningar) bör man övergå från klomifen till gonadotropinstimulering.

Gonadotropinstimulering är en känslig behandlingsmetod. En minutiös kontroll med dagliga östradiolbestämningar och ultraljudsundersökningar av äggstockarnas follikelutveckling fordras.

Om medicinsk behandling inte leder till resultat finns anledning att överväga kirurgisk terapi. Det innebär antingen kilresektion av ovariet med kniv eller med diatermi, det senare ingreppet kan av erfarna kirurger göras via laparoskop.

Behov av preventivmedel

Vid behov av preventivmedel bör man välja behandling med P-piller med en anti-androgen profil, t.ex. desorgestrel. Om hirsutism föreligger kan man lägga till ett anti-androgent preparat såsom cyproteronacetat. Spironolakton har också en anti-androgen effekt. Dessa behandlingsformer bör skötas av specialiserade läkare.

Ingen graviditetsönskan, inget behov av antikonception

Om varken graviditetsönskan eller preventivmedelsbehov föreligger är en cyklisk gestagenterapi lämplig. Man kan använda medroxiprogesteron i dosen 10 mg per dag under minst 12 dagar i varje cykel. Blödning uppträder i regel under dagarna efter avslutad gestagentillförsel.

Långtidsuppföljning

Vikten av upplysande samtal måste framhållas. Kvinnan måste få förståelse för situationen. Man måste också poängtera betydelsen av viktkontroll hos överviktiga kvinnor. Man måste dessutom få förståelse för betydelsen av långtidsuppföljning.

Tillståndet kan hos vissa kvinnor förbättras spontant. Därför bör man göra utsättningsförsök med jämna mellanrum, förslagsvis under 4-6 månader vartannat år. Om regelbundna blödningar inte kommer under denna utsättningsperiod, bör behandlingen återupptas.

För frågor och kommentarer använd i första hand "kontaktformuläret" under knappen "kontakta oss" i sidans toppmeny. Eller klicka här.

E-mail kan skickas till Ingemar Joelsson, klicka här.