VaginosBakteriell vaginos Laktobaciller dominerar bakteriefloran i den friska slidan. Utöver laktobaciller finns normalt många olika andra bakterier i låga koncentrationer i vaginalsekretet, och några av dem är potentiellt patogena. Till de sistnämnda hör olika anaeroba bakterier, mykoplasma, Gardnerella vaginalis, fakultativa bakterier som till exempel Escherichia coli, enterokocker och streptokocker. Bakterieodlingar från patienter med bakteriell vaginos har visat att laktobacillerna förlorat sin dominans och ersatts av framför allt anaeroba bakterier, Gardnerella vaginalis, mykoplasma och Mobiluncus i mycket höga koncentrationer. Undersökningar av vaginalt innehåll med PCR har visat att många andra arter också är associerade med bakteriell vaginos. En sådant art är Atopobium vaginae, en grampositiv, elliptisk, kockoid bakterie som växer anaerobt och är resistent mot metronidazol. Genom undersökning av slemhinnebiopsier har man vid bakteriell vaginos sett att vaginalväggen är täckt av en biofilm som huvudsakligen består av Gardnerella vaginalis och Atopobium vaginae som växer i palissad-formation. Avlossade vaginala epitelceller täckta med sådan biofilm ser vid mikroskopi av våtutstryk ut att vara täckta med sand. Den bilden beskrivs ofta som ”clue-celler”. Clue-celler är en nyckel till diagnosen. Undersökningar av vaginalsekret visar att det vid bakteriell vaginos innehåller höga koncentrationer av olika illaluktande aminer, såsom putrescin, kadaverin och tyramin, som är ned-brytningsprodukter av aminosyror. Aminerna förångas vid högt pH. Därför kan fisklukt uppkomma efter samlag, eller när man i diagnostiskt syfte blandar vaginal flytning med kaliumhydroxid ("snifftest"). Hur bakteriell vaginos uppstår är fortfarande ett mysterium. Om åkomman är sexuellt överförd diskuteras ofta. Dock förekommer bakteriell vaginos även bland kvinnor som inte är - eller under den senaste tiden - har varit sexuellt aktiva. Kvinnor som har spiral har ökad risk att få bakteriell vaginos, medan p-pilleranvändare verkar ha ett visst skydd mot åkomman. Något om definition av bakteriell vaginosBakteriell vaginos definieras på olika sätt, antingen baserat på klinisk bild, på mikroflorans morfologi eller dess biokemi. Klinisk diagnos baseras på att vaginalvätskan har tre av följande fyra egenskaper: 1. Förekomst av clue-celler. 2. Positivt kaliumhydroxidtest. (Testet går till så att vaginalflytning blandas med 20-procentig kaliumhydroxid innan man luktar på den. Testet är positivt om det luktar fisk. Fisklukten avspeglar förekomst av olika aminer i flytningen.) 3. Flytningen ser homogen, mjölkaktig ut. 4. Vaginalvätskans pH är minst 4,5. Så kallade Nugent-kriterier baserar sig på bakteriemorfologin i fixerad och färgad
vaginalflytning på mikroskopiglas. Nugent-kriterier används i många vetenskapliga studier där standardiserad och enhetlig diagnostik är viktig. Allmänna vaginala odlingar hör inte hemma i diagnostiken av bakteriell vaginos, då de är både onödiga, omständliga (för mikrobiologen) och osäkra. EpidemiologiDen rapporterade prevalensen av bakteriell vaginos varierar starkt mellan olika områden i världen. Prevalenser på mellan 5 och 35 procent har rapporterats i studier från USA och Europa. KonsekvenserBakteriell vaginos är associerad med både obstetriska och gynekologiska komplikationer. Till exempel har vissa studier visat en ökad risk för korioamnionit och prematur förlossning bland gravida kvinnor med bakteriell vaginos. Risken för postoperativ infektion efter kirurgisk abort har visats vara signifikant ökad vid bakteriell vaginos, en risk som kan elimineras med profylaktisk behandling med metronidazol före operationen. Även efter kejsarsnitt är risken för infektion i uterus signifikant ökad om patienten har bakteriell vaginos före operationen. Kvinnor med bakteriell vaginos har också ökad risk för infektion efter hysterektomi. Även utan kirurgisk provokation kan bakteriell vaginos medföra infektion i genitalorganen. Det verkar som att bakteriell vaginos underlättar smitta med klamydia och gonokocker, samt att bakteriell vaginos ökar risken för utveckling av uppstigande infektioner (äggledarinflammationer) bland patienter som har dessa infektioner i cervix. Brist på peroxidasproducerande laktobaciller i vagina är vanlig vid bakteriell vaginos. Detta kan vara orsaken till den ökade risken för uppåtstigande infektion. BehandlingPå svenska apotek finns naturbaserade behandlingar mot bakteriell vaginos. Till exempel kan man köpa tamponger med tillsatta laktobaciller som är tänkta att ersätta bakteriefloran i vagina eller sur gel som ska sänka vaginalsekretets pH. Hoppet om att sådana behandlingar ska bota bakteriell vaginos är ett uttryck för brist på insikt i tillståndets allvar och komplexitet. Standardbehandlingar mot bakteriell vaginos baseras på metronidazol eller klindamycin peroralt eller vaginalt under minst en vecka. Vanliga behandlingsalternativ är Flagyltabletter 400 mg två gånger dagligen i 7 dagar, eller 2-procentig klindamycinkräm intravaginalt en gång dagligen. Dessa behandlingsalternativ är omedelbart kliniskt effektiva, men recidivfrekvensen är hög. Med nyutvecklade mikrobiologiska metoder metoder har nya etiologiska agens till bakteriell vaginos upptäckts, bland annat en mikroorganism som är resistent mot metronidazol, Atopobium vaginae. Det är en Gram-positiv, anaerobt växande bakterie. Dessutom har hybridiseringsstudier av vaginala biopsier påvisat att vaginalväggen vid bakteriell vaginos är täckt av en biofilm vars huvud-ingredienser, som tidigare nämnts, är Gardnerella vaginalis och Atobium vaginae. Biofilmer är notoriska för att vara svåra att eliminera med antibiotikabehandling. En uppföljningsstudie med vaginalbiopsier efter metronidazolbehandling av bakteriell vaginos visade persisterande biofilm med Gardnerella vaginalis och Atobium vaginae. Det är uppenbart att helt nya behandlingsprinciper behöver utvecklas innan bakteriell vaginos kan elimineras. Frågor och kommentarer kan sändas till Ingemar Joelsson. Klicka här. |
